Online Fragebogen

1. Allgemeine Angaben

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Adresse Kontaktperson
Adresse Patient
weitere Angaben
Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Pflegegrad
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Körperpflege
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Pflegedienst
Bitte beachten Sie, dass die medizinische Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Wundversorgung, An-und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ...etc.) durch einen Pflegedienst erfolgen muss.

Toilettengänge / Inkontinenz
Probleme in der Kommunikation
Probleme mit der Orientierung

Mobilität
Transfer / Umsetzen: Bett / Rollstuhl
i
i
Hilfsmittel

Herausfordernde Verhaltensweisen

Diät

Ein- / Durchschlafen

Aktuelle Therapien

Rahmenbedingungen

2. Anforderungen an das Personal


Leben neben der hilfsbedürftigen Person noch weitere Personen im Haushalt? 
i

Freizeitregelung
„Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.“
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4 + 11 =
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