FORMULAR

Online Fragebogen

1. Allgemeine Angaben

Betreuungsbeginn

schnellst möglich

Geplante Dauer

Flyer/Empfehlung erhalten von

Datum

noch unklar

Name der Kontaktperson

Name des Patienten

Vorname der Kontaktperson

Vorname des Patienten

Geburtsdatum

Geschlecht des Patienten

Adresse Kontaktperson

Adresse Patient

Strasse

Hausnummer

PLZ

Ort

Fax

Raucher/in

nein

Telefonnummer mit Vorwahl (Privat)

Telefonnummer mit Vorwahl (Patient)

Telefonnummer mit Vorwahl (Büro)

Telefonnummer (Mobil)

E-Mail-Adresse *

weitere Angaben

Gewicht

Größe

Verwandtschaftsgrad

Wohnt der Patient alleine?

nein

Patient wohnt mit

Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Schlaganfall auswahl

Amputation

Tumor

Sonstige

Pflegegrad

Keiner

falls ja, welcher

beantragt

welcher Pflegerad

beantragter Pflegerad

Körperpflege

Gesicht

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Mundpflege/Zahnprothese

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Oberkörper

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Gesäß/Beine

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Intimpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Baden/Duschen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Haare waschen/kämmen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Handpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Rasieren

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Wird im Bett gewaschen

nein

Bemerkung

Pflegedienst

Bitte beachten Sie, dass die medizinische Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe, Wundversorgung, An-und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ...etc.) durch einen Pflegedienst erfolgen muss.

Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:

nein

Name des Pflegedienstes

wie oft

1 mal

2-3 mal

mehr als 3 mal

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden

nein

Tätigkeiten Pflegedienst künftig

Tagespflege

wie oft

Toilettengänge / Inkontinenz

Toilettengänge

selbstständig

komplett hilfsbedürftig

unter Anleitung

Urinkontrolle

nicht inkontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

harninkontinen

Stuhlkontrolle

nicht inkontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

harninkontinen

Hilfsmittel

Windeln

Katheter

künstlicher Darmausgang / Stoma

Vorlagen

Urinflasche

suprapubischer Dauerkatheter

künstlicher Blasenausgang

Sonstiges

An- / Auskleiden

selbstständig

braucht Hilfe

vollständig hilfsbedürftig

Essen / Trinken

selbstständig

braucht Hilfe (z.B. beim Schneiden)

vollständig hilfsbedürftig

Kau- u. Schluckstörungen

keine

Störungen

PEG Sonde

Nahrungskarenz

Trinkkarenz

Probleme in der Kommunikation

Sprache

keine

mäßig

massive Probleme

Hörvermögen

keine

mäßig

massive Probleme

Sehkraft

keine

mäßig

massive Probleme

Probleme mit der Orientierung

Zeitlich

keine

zeitweise

massive Probleme

Örtlich

keine

zeitweise

massive Probleme

Persönlich

keine

zeitweise

massive Probleme

Mobilität

Hinlegen & Aufstehen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Hinsetzen & Aufstehen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Stehen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Gehen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Umgang mit Gehhilfen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Umgang mit Rollstuhl

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Umlagern im Bett

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Treppensteigen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

vollständige Unterstützung

Sturzgefahr

nein

Bemerkung

Transfer / Umsetzen: Bett / Rollstuhl

selbstständig

hilft mit

komplett hilfsbedürftig

bettlägerig:

nein

muss gelagert werden

nein

wann und wie muss gelagert werden?

Hilfsmittel

Pflegebett

Toilettenstuhl

Dekubitusmatratze

Duschstuhl

Rollstuhl

Lift

Rollator

Hebegurt/-sitz

sonstiges

Herausfordernde Verhaltensweisen

keine

starke Unruhe

Angstzustände

Weglauftendenz

Apathie/Teilnahmslosigkeit

Ablehnung der Pflege

Halluzinationen

Aggressivität

sonstiges

Diät

keine

falls ja, welche

welche Diät

Ein- / Durchschlafen

keine Probleme

sporadische Störungen

Schlaf-wach-Rhythmus gestört

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf und warum

bekommt Schlafmittel

nein

Ist in der Nacht voraussichtlich Hilfe erforderlich?

nein

wie oft

bei welchen Tätigkeiten?

Aktuelle Therapien

keine

Krankengymnastik

Logopädie

sonstige

Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Patienten:

Hobbies / Interessen

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an die Betreuungskraft?

Rahmenbedingungen

Lage

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Wohnsituation

Großstadt – zentral

Großstadt – abgelegen

Kleinstadt

Dorf

ländlich

sonstiges

Einkaufsmöglichkeiten

ca. 10 min.

ca. 20 min.

ca. 40 min.

ca. 1 Stunde

länger als 1 Stunde

Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / in

eigenes Bad

Bett

Tisch

Schrank

Internetzugang

Computer

Radio

Bemerkungen

2. Anforderungen an das Personal

Geschlecht

Alter (in Jahren)

20 - 30

30 - 40

40 - 50

älter als 50

irrelevant

Sprachkenntnisse

1 (sehr gut)

2 (gut)

3 (befriedigend)

4 (Grundkenntnisse)

5 (einzelne Wörter)

Führerschein

ja, unbedingt

Automatik

Schaltgetriebe

Nein, irrelevant

Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten

Haustiere

keine

wenn ja, welche

Sollen die Haustiere mitversorgt werden

nach Bedarf

nein

Einkäufe

immer

gelegentlich

nein

Kochen / Essensvorbereitung

immer

gelegentlich

nein

Wäsche waschen

immer

gelegentlich

nein

Bügeln

immer

gelegentlich

nein

Begleitung bei Arztbesuchen

immer

gelegentlich

nein

Gibt es eine Haushaltshilfe

nein

falls ja, wie oft kommt diese in der Woche:

Haushaltshilfe wie oft

Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt

Leben neben der hilfsbedürftigen Person noch weitere Personen im Haushalt?

Weitere Personen

nein

ja, Person ohne Hilfsbedürftigkeit

ja, weitere hilfsbedürftige Person

Tätigkeit des Mitbewohners

nein

ja, bitte Tätigkeit angeben

Freizeitregelung

wie kann die Freizeit geregelt werden

Wer übernimmt die Betreuung in der Freizeit der Betreuungskraft?

Bemerkungen / Ergänzungen

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